Surveravi korral on ka riske, mida tuleb silmas pidada ning surveravi on absoluutselt vastunäidustatud järgnevatel juhtudel: tõsine perifeerne neuropaatia, akuutsed põletikud ödeemipiirkonnas, mükoos, niiske ekseem, sudecki sündroom, reumatoidartriidi akuutne faas, arteriaalne sulgus (gangreeni tekek risk), väga raske üldseisund, kiirituskahjustused, kardiaalse põhjusega tursed, valgupuuduse turse, käe kompressiooni puhul südamerütmihäired, surveallergia, klaustrofoobia. (11, 12)
Õige surveravi annab isegi kuni 80% kogu lümfiteraapia lõplikust tulemusest, kuna lümfimassaaži mõju kestab keskeltläbi kuni 2-3 tundi ning sellega intensiivistatakse vaid lümfisoonte angiomotoorikat. Kompressiooni tagajärjel suureneb reabsorbatsioon ja kiireneb venoosse- ja lümfivedeliku liikumiskiirus, paraneb lihaspumba töö, vedelike refluks pidurdub ja koed pehmenevad (5, 7, 11, 12, 13)
Kroonilise venoosse puudulikkuse (KVP) korral kasutatavad meditsiinilised kompressioontooted suruvad sääre lihaspumbaga koostöös jalast rohkem venoosset verd ära ja ei lase veene kokku surudes neil lihaste lõõgastudes vales suunas ülevalt alla verega täituda. Tulemusena paraneb venoosse vere tagasivool alajäsemetest ja tursed alanevad. Kompressioonravi on oluliseim ja pidurdab KVP progresseerumist, kiirendab haavandite paranemist ning leevendab haigusega kaasnevaid sümptomeid. (3)
Surveravi saab teostada nii elastiksidemetega kui ka spetsiaalsete toodetega. Elastiksidemetega sidudes on olulised materjali elastsus ja kompressioonijõud. Viimane on materjali üldine omadus taastada oma esialgne kuju ja pikkus ning oleneb materjali koostises olevatest kiududest. Kiud, mida kasutatakse elastiksidemete tootmisel on tekstiil-elastsed kiud (tugevalt keerutatud puuvilla kiud), erineva tekstuuriga kiud (enamasti nailon) ja elastsetest materjalidest kiud (polüuretaan, lateks, lycra). Venitatavuse järgi jagatakse elastiksidemed mittevenivaks (max 30-40%), vähevenivaks (max 40-90%), mõõdukalt venivaks (max 100-130%) ja venivaks (max 150-200%). Testimisel mõõdetakse, kui palju venib materjal 10N jõu rakendamisel ehk 1m veniv elastikside võib venida maksimaalselt 2,7m pikkuseks. (13)
Vastupanu ja venivus oleneb muidugi ka materjali kiudude läbimõõdust ja sellest tulenevalt kaalust. Mida raskem on materjali m2, seda vähem ta venib. Testimisel saadud toodete kaalud on nt: tekstiil-elastsed vähevenivad elastiksidemed 166g/m2, vähevenivad DIN standardile vastavad elastiksidemed 138/m2, universaalsed elastiksidemed 70-110g/m2, venivad elastiksidemed 100-120g/m2. (13)
Valmis meditsiiniliste kompressioontoodete puhul on olulised survenäitajad (mmHg), kas tegu on elastse või väheveniva materjaliga ning kas ringkoes või lamekoes toodetega. (1)
Ringkude toodetakse masinatega kududes ning niitide arv on siin algusest lõpuni ühesugune. (vt. joonis 1). Ringkoes toodetakse kõik tugisukkadest ja meditsiinilistest kompressioonsukkadest. (1)
Meditsiinilise kompressioonklassi toodete standard RAL GZ 387 näeb ette, et põlvikutel, sukkadel või sukkpükstel on pidev surve distaalselt proksimaalsele, mis on maksimaalne hüppeliigese kõrgusel. Peab olema vähemalt üks risti niit ja üks kaetud elastne niit igas teises vahemikus. Kannaosa peab olema suletud ning sellisena kootud. Tootmises peab kasutama ökoloogilisi ja nahasõbralikke materjale ja värve. Tugisukkade ja meditsiiniliste kompressioonsukkade erinevus tuleb välja toote koostisest ja tootmisprotsessist. (Vt joonis 2, 3, 4). Nimelt tekib tugisuka surve põhikoe materjali elastsusest ning meditsiinilisel kompressioonsukal lisaks koe ringis olevast tugevamast kompressioon-niidist. Viimast kompressioonniiti pingutatakse kudumise ajal täpselt sellise surveni (mmHg) nagu vaja. (1)
Joonis 3. Meditsiinilise kompressioonsuka tekstiili koostis. (1)
dTex on ametlik mõõtühik, mis näitab 10 meetri pikkuse materjali kiu massi grammides. 1 dTex = 1 gr/10m. Mida suurem number on, seda suurem on ka selle materjali kiu läbimõõt. Erinevaks mõõtühikuks on denier 1 DEN = 1 gr/9m.
Elastne südamik on Lycra või Latex kiud, mis on halva kasutusmugavusega ja mida ei saa värvida, seetõttu alati kaetakse lisaks kihtidega, mis oleks mugavad. (vt. joonis 5)
Bauerfeind kasutab oma toodetes ringis oleva kompressioon-niidina ainult kunstlikku Lycrat, kuna see ei tekita allergiat ja katmisel on kasutusel nt. mikrofiiberkiud. Mikrofiiberkiud on käele kõige pehmem, kuna on vaid ½ siidi läbimõõdust, 1/3 puuvilla kiust ja 1/100 inimese juukse läbimõõdust. (1)
Meditsiinilise kompressioonklassi puhul on oluline RAL GZ 387 standardi järgi surve vähenemine hüppeliigesest kubeme suunas. Selline muutus tagab tõhusaima kompressiooni võttes arvesse vedelike liikumist, gravitatsiooni mõju ning sellest tulenevat koormust alajäsemete veenidele ja lümfisüsteemile. (vt joonis 6) (1)
Lamekude toodetakse masinatega kududes ning niitide arvu saab siin muuta nõelu lisades või ära võttes. Lamekoes toodetakse ainult erimõõdus meditsiinilisi kompressioontooteid, kuna antud materjal on väheveniv ja ei võimalda standardseid lahendusi. (vt. joonis 7) (1)
Oluline on mõista kompressioonist tekkivat mõju ning puhkeoleku- ja töösurvet. Puhkeoleku surve on tekstiili poolt tekitatud surve nahale. Töösurve on aga tõusnud rõhk kudedes, mis tekib kokkutõmbuva lihase ja tekstiili jäikusest tuleneva vastupanu koostoimest. Töösurve on alati suurem puhkeoleku survest. (11, 12, 13) (vt joonis 8)
Joonis 8. Puhkeoleku- ja töösurve
On tehtud katseid, mis näitavad väheveniva elastiksideme paremat kasutegurit, seda nii elastiksidemetega sidudes kui ka hiljem kompressiootooteid kandes (vt. joonis 9). Mõlemal juhul teostati sidumine lamades puhkeolekus survega 40 mmHg. Labajala dorsaalfleksioonil ja isegi vaid varvaste liigutamisel on tekkiv töösurve väheveniva puhul suurem. Seistes aga tõuseb surve 30 mmHg väheveniva ja vaid 10 mmHg elastse elastiksidemega. Seda survete erinevust seistes ja lamades nimetatakse „staatiliseks jäikuse indeksiks“ ning mida suurem on indeks ehk surve amplituudid liikumisel, seda suuremat masseerivat toimet avaldatakse. (12)
Kui võrrelda omavahel kompressioonravi, mille korral teostatakse erikihtides pehmete materjalidega ja vähevenivate elastsete sidemetega sidumist ning mittevenivast materjalist meditsiinilisi kompressioonvarrukaid, siis esimese puhul saavutatakse suurem ja kiirem turse alanemine, kuid teise puhul on jällegi tagatud patsientide parem igapäevane käe funktsioon ja käelised tegevused. (6)
Euroopas on kasutusel (USAs puudub ühtne süsteem, kasutatakse kohati RAL’i) eraldi standardid (vt Tabel 1). Hohenstein Instituut kontrollib HOSY mõõtsüsteemi järgi alates 1982. a. ainukese sõltumatu organisatsioonina kompressiooni vastavust RAL standardile ja väljastab vastavaid toodete sertifikaate.
Tabel 1. Erinevate kompressioonklasside standardite võrdlus (mmHg on mõõdetud hüppeliigese kõrgusel). (8)
Vastavalt probleemile ja patsiendi üldseisundile tuleb valida kas ring- või lamekude, materjali elastsus ning toodete surveklass. (vt. tabel 2)
Tabel 2. Kompressioontoodete klassifikatsioon. (13)
Ülajäseme lümfödeemi puhul on 20 kuni 60 mmHg muutuva survega kompressioonvarrukad pikas perspektiivis esimeseks valikuks (11), kuna aitavad ära hoida ka naha vigastamise, putukahammustuste ja põletamise ohtu, mis võivad olukorda halvendada (8) ning kandma peaks varrukat alati lennureisidel, kuna viimane on suure riskiga. (9, 10, 11) Parim on mõõdu järgi patsiendile sobiv varrukas, mida vahetada kuni 6 kuu järel kui surve on vähenenud. (4, 11).
Mõned üldised soovitused siiski on. Mõõduka lümfödeemi korral, kui on teada juba varasemalt tursete tekkimise risk, siis igapäevaselt kasutada 14-21mmHg. Kergemate tursete puhul, kui näteks talvel ei lähe saapad jalga või ühepoolselt on jala ümbermõõt suurem teisega võrreldes, tuleks kasutada 14-21mmHg. Samuti tuleks sarnaselt käituda primaarsete lümfödeemide korral, kui nahamuutuseid veel pole. Juhul kui lohktest on juba positiivne, tuleks lisaks aeg-ajalt käia manuaalses lümfimassaazis. Jälgima peaks valitud kompressioontoodete tõhusust – kas turse teke on kontrolli all või mitte. Alguses ei pea kasutama kohe suuremat survet, vaid vähemelastseid materjale. Stabiilse südamepuudulikkusega patsiendid, kellel on püsiv tursesündroom võivad kasutada samuti lisaks põhiravile 14-21 mmHg survet, kuid tugev õhupuuduse tekkimisel liikumisel peab survest loobuma. Vähe liikuvad, pidevalt istuvad inimesed (k.a. lennureis ning kontoritöö) peaksid kandma kuni 21 mmHg survet.
Mõõdukate ja tõsisemate tursete korral on vajalik surve 23-32 mmHg. Siia alal kuuluksid naha paksenemise, suurenevate tursevoltidega, näsade ja fibroosidega, mahult kuni 40% suurenenud tursed.
Tõsisete lümfitursete ravi toimub 34-46 mmHg survega. Nendel juhtudel on tegu väga tugevalt kõvenenud fibrootilise nahaga ning tursetega, mille maht on üle 40% suurem (nt jalgade ümbermõõtude erinevus). Patsientidel, kes nii tugevat survet ei talu, on parimaks lahenduseks jäik ja mitteelastne materjal, kuna effektiivne töösurve on kõrgem.
Väga tõsine kompleksne lümfiturse vajab survet 49 kuni 70 mmHg. Selline surve on saavutatav spetsiaalse surveraviga, kasutades vähevenivaid elastiksidemeid. Sidumisel kuni 40 mmHg survega tõuseb harjutuste tegemisel ja kõndides ning seistes maksimaalne töösurve kuni 70mmHg. Kasutada lümfödeemi mahu vähendamiseks komplekse ravi osana. Hiljem turse mahu säilitamiseks tuleks tellida erimõõdulised vähevenivad lamekoelisest materjalist sukad, mille töösurve on ka kõrgem ning turset masseeriv effekt suurem. (2)
Allikad:
1. Bauerfeind AG International Academy koolitusmaterjalid
2. D. C. Doherty, P. A. Morgan, C. J. Moffatt. Role of hosiery in lower limb lymphoedema. Lymphoedema Framework. Template for Practice: compression hosiery in lymphoedema. MEP Ltd. 2006.
http://www.woundsinternational.com/pdf/content_177.pdf
3. J. Fletcher, C. Moffatt, H. Partsch, K. Vowden, P. Vowden. Principles of compression in venous disease: A practitioner’s guide to treatment and prevention of venous leg ulcers. Wounds International. 2013. Lk. 1-24.
http://www.woundsinternational.com/pdf/content_10802.pdf
4. S. R. Harris, M. R. Hugi, I. A. Olivotto, M. Levine. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. Canadian Medical Association Journal. 2001. January. 164 (2), lk. 191-199.
http://www.cmaj.ca/content/164/2/191.full.pdf+html
5. K. Johansson, M. Albertsson, C. Ingvar, C. Ekdahl. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology. 1999:32, lk. 103-110.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10494522
6. M. King, A. Deveaux, H. White, D. Rayson. Compression garments versus compression bandaging in decongestive lymphatic therapy for breast cancer-related lymphedema: a randomized controlled trial. Supportive Care in Cancer. 2012., Volume 20, number 5, lk. 1031-1036.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21553314
7. D. S. Ko, R. Lerner, G. Klose, A. B. Cosimi. Effective treatment of lymphedema of the extremities. Arch Surg. 1998 Apr;133(4):452-8.
http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=211579
8. C. J. Moffatt. Compression hosiery in Lymphoedema. Lymphoedema Framework. Template for Practice: compression hosiery in lymphoedema. MEP Ltd. 2006.
http://www.woundsinternational.com/pdf/content_177.pdf
9. N. L. Stout Gergich, L. A. Pfalzer, C. McGarvey, B. Springer, L. H. Gerber, P. Soballe. Preoperative Assessment Enables the Early Diagnosis and Successful Treatment of Lymphedema. American Cancer Society. 2008. Volume 112, Number 12, lk. 2809-2819.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.23494/pdf
10. R. Thomas-MacLean, B. Miedema, S. R. Tatemichi. Breast cancer–related lymphedema. Canadian Family Physician. 2005. Vol 51., lk. 247-254.
http://www.cfp.ca/content/51/2/246.long
11. International Consensus. Best Practice for the Management of Lymphoedema. Medical Education Partnership Ltd. 2006, lk. 1-58.
http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/Wound_Guidelines/Lymphoedema_Framework_Best_Practice_for_the_Management_of_Lymphoedema.pdf
12. Best practice for the management of Lymphoedema – 2nd edition. Compression therapy: A position document on compression bandaging. The international Lymphoedema Framework. 2012.
http://www.regionuppsala.se/documents/d2156_Sarbehandling_121207_Christina_L.pdf
13. M. Földi, E. Földi. Földi’s Textbook of Lymphology for Physicians and Lymphedema Therapists. 3rd Edition. 2011. Elsevier GmbH.
