Diferentseeritud tromboosi ravi. Sümptomite äratundmine, komplikatsioonide ennetamine.
Igal aastal kannatab 90 kuni 130 inimest 100 000-st sümptomaatilise süvaveenide tromboosi (SVT) all. Esimene märk on tavaliselt haaratud jäseme turse. Põhjused võivad hõlmata liikumatust ja tegevusetust, vere hüübimiskalduvuse suurenemist vere koostise anomaaliate või autoimmuunhaiguste ja pahaloomuliste kasvajate tõttu. Tromboosi Tegevusrühma eksperdid selgitavad, kuidas saab ära hoida tõsist haigust ja pikaajalisi komplikatsioone, nagu näiteks posttrombootiline sündroom (PTS).
“Parim ennetus on regulaarne treening”
Varakult avastatuna saab tromboosi tavaliselt tõhusalt ravida ravimite ja sihipärase kompressioonraviga. Oma intervjuus selgitab veresoonkonna spetsialist dr med. Jutta Schimmelpfennig peamisi võimalusi diagnoosimiseks ja raviks.
BF: Mis on tromboosi kõige levinumad põhjused ja millised riskifaktorid mängivad rolli?
Dr Jutta Schimmelpfennig: Virchowi triaad, mille avastas professor Virchow 19. sajandil, on endiselt asjakohane. See viitab kolmele võimalikule tromboosi põhjusele venoosses süsteemis: esiteks staas ehk venoosse vere voolukiiruse vähenemine, mida võib põhjustada tagasivoolu ummistus südame suunas rasvumise (kõhurasv) või kasvajate tõttu või lihas-veeni pumba rikke tõttu, mis võib juhtuda, kui patsient on voodis, vajab jala immobiliseerimist (kips) või istub väga pikki perioode. Teiseks on vere hüübimiskalduvuse suurenemine vere koostise anomaaliate tõttu, tuntud ka kui hüperkoaguleeritavus. Selle võivad esile kutsuda trombofiilia, kaasasündinud probleemid hüübimissüsteemiga, aga ka autoimmuunhaigused või pahaloomulised kasvajad, samuti hormonaalsed mõjud, mis esinevad näiteks raseduse ajal. Kolmas võimalik tromboosi põhjus on veresoonte sisemise kihi kahjustus, tähendab endoteeli kahjustus, näiteks põhjustatud põletikulistest või mehaanilistest protsessidest, ravimitest või samuti pahaloomulistest kasvajatest.
BF: Millised sümptomid ja tunnused viitavad tromboosile ning kas sümptomid varieeruvad sõltuvalt mõjutatud kehaosast?
Dr Schimmelpfennig: Siseelundite tromboosi tunnused erinevad loomulikult käe tromboosist. Mõlemad on üsna haruldased. Kuid vaagnast allapoole jalgadesse ulatuval tromboosil võivad olla tõsised sümptomid. Esimene märk on mõjutatud jäseme turse. Mida suurem on veen, seda tõsisem on alajäseme turse ummistusest allpool. Mõnikord algab see lihtsalt määratlemata tõmbetundega sääres. On väike pingetunne, kuid seda ignoreeritakse sageli. Kuid kui nahk muutub punaseks, kuumaks või läikivaks ja, mis on oluline, valu ei alane isegi kui inimene lamab, võib midagi takistada venoosset tagasivoolu. Olukord muutub dramaatiliseks, kui popliteaalveen põlve taga sulgub, alajalg paisub suuresti või kui mõjutatud on vaagna veen. Need sümptomid võivad tekkida tundide jooksul pärast veeni ummistust. Sellistel juhtudel on vajalik kohene tegutsemine.
BF: Millele peaksid arstid esmase diagnoosi käigus tähelepanu pöörama?
Dr Schimmelpfennig: Patsiendi anamneesi võtmisel on oluline välja selgitada, kui kaua on jalavalu kestnud ja mis võiks seda põhjustada. See võib hõlmata reisi või pikka autosõitu, treeningut või vigastust, haigust, ravimeid jne. Kahjuks ei võeta paljusid inimesi alguses tõsiselt, kuna probleemid võivad olla ebamäärased. Ma mäletan 90-aastast väga liikuvat daami, kes suunati perearsti poolt ortopeedi juurde, kuna tal oli olnud kuus nädalat jalavalu kahtlustatava diagnoosiga: istmikunärvi põletik. Selle asemel oli tal põlve taga jala veenitromboos, mis oli liikunud kuni vaagnani. Seetõttu pöördun arstide poole: palun küsige alati jalavaluga patsientidelt, et nad võtaksid piisavalt riideid seljast, et saaksite mitte ainult vaadata, vaid ka katsuda mõjutatud piirkonda. Näiteks istmikunärvi põletikust põhjustatud valu kiirgub puusast jala välisküljele ja ei põhjusta turset. Seda ei saa tõesti tromboosiga segi ajada.
BF: Milliseid diagnostilisi protseduure kasutatakse tromboosi tuvastamiseks?
Dr Schimmelpfennig: Kompressioonsonograafia ehk kompressioon-ultraheliuuring on muutunud kuldstandardiks. Perearst saab seda teha mustvalgelt tavalise kumeranduriga, et saada esialgne diagnoos. Värviline duplekssonograafia koos kompressiooniga viiakse läbi spetsialisti poolt. Venograafiat kasutatakse nüüd harva. KT või MRT uuringut kasutatakse sagedamini vaagna või kõhu piirkonnas või kopsutrombemboolia (kopsutrombi) välistamiseks. Wellsi skoor on saanud kindlaks vahendiks lõpliku hinnangu andmisel, kui tõenäoline on, et patsient kannatab tromboosi või kopsuemboolia all.
BF: Kuidas ägedat tromboosi tavaliselt ravitakse?
Dr Schimmelpfennig: Ägedat tromboosi ravitakse alati antikoagulantidega. Praegune standardravi hõlmab otseseid suukaudseid verevedeldajaid, mida manustatakse tablettidena. Kuid kasutusel on ka madalmolekulaarsed hepariinid süstidena. Ravi jaguneb kolmeks faasiks: esialgne faas kestab kuni kümme päeva, sõltuvalt ravimist, millele järgneb järelravi faas. See võib kesta kolm kuni kuus kuud. Seejärel võib arst kaaluda pikendatud ravi, mis vastab patsiendi vajadustele. Sõltuvalt diagnoosist tuleb ravi aastas uuesti hinnata, samuti patsientide puhul, keda tuleb ravida kogu elu. Tromboosi Tegevusrühm (Thrombosis Action Group) on välja töötanud selge “fooride süsteemi”, et aidata patsientide klassifitseerimisel ja kogu ravi kestusel, kõik vastavuses ametlike juhenditega.
Ravimitega paralleelselt soovitatakse alati kompressiooni, isegi kui on ainult esialgne kahtlus tromboosile. Lõppude lõpuks võib patsiendi valu olla põhjustatud tsüstist või rebenenud lihaskiust. Ja kompressioon aitab valu vähendada. Esimene valik on survesidumine vähevenivate sidemetega, mida saab pidevalt kohandada jäseme tursega. Kompressioonsuka paigaldamiseks peab jalg esmalt olema dekongesteeritud või turse peab olema vähenenud. Juhendid soovitavad meditsiinilisi kompressioonsukki kasutada kuus kuud. Kui probleemid püsivad, võib surveravi jätkata. Kui alajäse enam ei paisu, ei ole kliiniliselt olulist posttrombootilist sündroomi tekkinud.
Kuni 2016. aastani praktiseeris dr med. Jutta Schimmelpfennig oma veresoonkonna meditsiini keskuses Bambergis. Täna juhib ta Tromboosi Töörühma, mis kuulub Saksa Fleboloogia ja Lümfoloogia Seltsi (DGPL) alla, ning ta on aktiivselt seotud Tromboosi Tegevusrühmaga (Thrombosis Action Group).
“Ravimitega paralleelselt soovitatakse alati kompressioonravi. Isegi siis, kui me ei saa kindlad olla, et patsient tõepoolest kannatab tromboosi all.”
Dr med. Jutta Schimmelpfennig
BF: Trombofiiliat ravitakse samal viisil?
Dr Schimmelpfennig: Kaasasündinud hüübimishäire on väga haruldane ja avaldub tavaliselt noores eas, kui üldse. Seetõttu on perekonna ajalugu oluline noorte või rasedate patsientide puhul, kellel on tromboos. Seepärast pole mõtet teha trombofiilia sõeluuringuid üle 50-aastastel patsientidel.
BF: Millised potentsiaalsed komplikatsioonid võivad tekkida, kui tromboosi ei avastata või õigeaegselt ei ravita?
Dr Schimmelpfennig: Kopsuemboolia risk on kõige suurem esimese kolme nädala jooksul. Märgid võivad hõlmata köhimist, hingeldust, õhupuudust ja tahhükardiat. Mida varem patsiendil diagnoositakse tromboos, seda varem saab alustada ravimite manustamist ja mis kõige tähtsam, ära hoida posttrombootilist sündroomi. Kui tromboos on juba välja kujunenud, võib hästi kohandatud kompressioonravi samuti soodustada venoosset tagasivoolu ja aidata kaasa dekongestioonile, seeläbi ennetades venoosseid jalahaavandeid. Kuid posttrombootilise sündroomi korral veresoonte seinte muutusi ja õrnade venoossete klappide hävimist ei saa tagasi pöörata.
BF: Kas on teatud elustiili muudatusi või tegevusi, mida patsiendid saavad teha tromboosi riski vähendamiseks?
Dr Schimmelpfennig: Esimene küsimus peaks olema: kes tüüpiliselt kannatab tromboosi all? Lõppude lõpuks see ei teki tühjalt kohalt, vaid, nagu algselt mainitud, teatud asjaolude tõttu: pärast pikki istumisperioode bussis, lennukis või autos, näiteks pärast nädalavahetuse koolitust või pikaajalist seismist tööl või messil. Kõige olulisemad tromboosi riskifaktorid hõlmavad väljendunud veenilaiendeid, tegevusetust ja ülekaalu. Eriti kõhurasv surub kokku ülemise õõnesveeni (superior vena cava). Riskigruppi kuuluvad vanemad inimesed südamepuudulikkuse, diabeedi või reumaatiliste haigustega. Olulist rolli mängib ka voodis püsimine, isegi palavikuliste viirusnakkuste, nagu gripi korral. Eriti soojas temperatuuris, kuid mitte ainult, võib eksikkoos, dehüdratsiooni tagajärg, esile kutsuda tromboosi, nagu ka vähktõve algus- ja lõppfaas, keemiaravi, autoimmuunhaigused, nagu haavandiline koliit, või hormoonravi. Ja ärme unustame suitsetajaid, kes võtavad suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid, ja patsiente, kes on varem kannatanud tromboosi all. Niisiis, teie küsimusele vastates: parim ennetus on regulaarne treening, kui võimalik, kaalulangus, veenilaiendite eemaldamine ja CCL1 surveklassi meditsiiniliste kompressioonsukkade kandmine koormuse ajal ning profülaktiline antitrombootiline ravim kõrge riskiga patsientidele.
BF: Mida hõlmab järelravi patsientidele, kes on kannatanud tromboosi all? Kas korduvate trombooside riski jälgimiseks on olemas spetsiifilised protseduurid?
Dr Schimmelpfennig: Järelravi hõlmab patsiente, kes on kannatanud tromboosi all, mis avastati varakult ja raviti õigeaegselt, kes taluvad ravimit ja said meditsiinilised kompressioonsukad, järelkontrolli kolme kuu pärast – eeldusel, et vahepeal pole probleeme olnud. Ultraheli abil saab arst teada, kas tromboos on resorbeerunud või rekanaaliseerunud, mis tähendab, et antikoagulantravi saab lõpetada. Ravi pikendatakse sageli 6 kuu võrra kui pikendatud ravi. Mõned patsiendid vajavad katkematut ravi, mida kontrollitakse kord aastas. Patsiendid, kes on varem kannatanud tromboosi all, peetakse alati kõrge esmase riskiga korduva tromboosi tekkeks. Kõrge riskiga olukordades vajavad nad erilist ennetavat hoolt. Hiljuti muudeti juhendeid, lisades soovituse määrata profülaktiline annus DOAC tablettidest tromboosi ärahoidmiseks. Seda peetakse “väljaspool etiketti” kasutamiseks, kuna selline lähenemine ei ole ametlikult heaks kiidetud. Seni on olnud võimalik anda ainult profülaktilisi annuseid süstitavatest madalmolekulaarsetest hepariinidest. Soovitaksin ka ennetuseks kanda meditsiinilisi kompressioonsukki. Kui väljendunud posttrombootilist sündroomi ei esine, piisab kompressiooniklassi CCL1 või CCL 2 põlvikutest.
“Võti on põlvikute, sukkade täpne ja kohandatud valik tromboosi seisundile vastavaks.”
dr Jutta Schimmelpfennig
BF: Kui sageli tekib tromboosijärgne sündroom (PTS) pärast süvaveenide tromboosi?
Dr Schimmelpfennig: Posttrombootilise sündroomi (PTS) esinemissagedus pärast süvaveenide tromboosi on juhendite kohaselt umbes 20 kuni 50 protsenti, suurel osal patsientidest esinevad ainult kerged sümptomid. Tõeliselt raske PTS koos kroonilise kongestiooni ja haavanditega on teatatud ainult 1,4 kuni 5 protsendil juhtudest. Allikast sõltuvalt võib see number olla 10 protsenti juhtudest. Raske haigus esineb tavaliselt pärast vaagnaveeni, reieveeni või põlvetaguse veeni tromboosi. Iseenesest ei põhjusta alajäseme tromboos tavaliselt pikaajalisi probleeme.
BF: Posttrombootiline sündroom hõlmab erinevaid sümptomeid. Kas saaksite neid meile palun lühidalt kirjeldada?
Dr Schimmelpfennig: Posttrombootilise sündroomi korral on mõjutatud jäsemes tekkinud püsiv kongestioon, kuna süvaveenid on blokeeritud või armistunud. Veri ei saa enam vabalt jalast südamesse voolata. Tekib staasist tingitud ödeem, esmajoones alajäsemes, mis rasketel juhtudel võib areneda sekundaarseks lümfiödeemiks. Nahk muutub ja patsient kannatab punetuse, sügeluse ja staasidermatiidi all, mis võib muutuda kroonilisteks venoosseteks jalahaavanditeks. Kui patsiendil on ka krooniline venoosne puudulikkus, tähendab see veenilaiendeid, kui süvendavat tegurit, siis staasiprobleemid suurenevad ja paranemise võimalused vähenevad.
BF: Mida peab arst posttrombootiline sündroomiga (PTS) patsientide ravimisel arvestama?
Dr Schimmelpfennig: Arst peab PTS-iga patsientide ravimisel arvestama järgmisega: juhendid soovitavad treeningut ja kompressioonravi meditsiiniliste kompressioonravi sukkadega. Täpne, kohandatud sobivus vastavalt haaratud jäseme seisundile on võtmetähtsusega. Enne nende jalga panemist peaks arst kontrollima jalalaba pulssi, et veenduda piisavas vereringes. Ideaalis peaks arst arutama patsiendiga suka kasutamist ja kandmist, et tagada nende järjepidev kandmine. See hõlmab ka suka eemaldamist järelvisiidil, kongestiooni seisundi vaatamist ja korduvat kontrollimist, kas kompressioontooted endiselt sobivad. Reieveeni tromboosi puhul võib mõistlik olla tuharani ulatuv sukk, kuna põlveni ulatuv põlvik võib jala turse tõttu liigselt põlve alt pigistada. Avatud varbaosaga mudel muudab suka jalga panemise lihtsamaks, kuid see ei sobi jalalaba pealse turse korral. Materjal on samuti oluline: see ei tohi olla liiga õhuke, et tagada, et see ei kaotaks liiga kiiresti oma elastsust, eriti korpulentsete jalgade või kongestiooniprobleemide korral. Kui patsiendil on haavandid, võib hea lahendus olla eriline haavandipõlviku süsteem aluspõlvikuga. Mõnikord on mõistlik kasutada ka kompressioonsidemeid, et ravi saaks tõhusamalt kohandada seisundiga. Ja veel üks näpunäide minu isiklikust kogemusest: kui arsti praksise töötajatel on olnud täiendkoolitus fleboloogias, saavad nad järelvisiidi eest hoolitseda ja säästa arstile palju aega.
Kui patsiendil on terapeutilisest võimlemisest ja ravisukkadest hoolimata pidevad veenisulgused, võib aidata lümfiteraapia, aga ka aparaatne lümfimassaaž patsiendi kodus kasutatava seadmega, et seda saaks kasutada iga päev, eriti patsientidel, kellel töö hõlmab palju seismist, näiteks tootmises või müügis. Vaagnaveeni sulguse korral on sageli võimalik kirurgiline rekanaliseerimine. Selle protseduuri ajal avatakse vaagnaveen ja paigaldatakse stent, et tagada venoosse tagasivoolu takistusteta püsimine. See meetod võib aidata ravida kroonilisi haavandeid.
BF: Mis kasu on kompressioonravist posttrombootilise sündroomi (PTS) ennetamisel?
Dr Schimmelpfennig: Kompressioonravi eelised PTS-i ennetamisel on järgmised: 2018. aastal dr Arina ten Cate-Hoeki järelevalve all läbiviidud IDEAL-DVT uuring näitas näiteks, et kompressioonravi varajane alustamine võib ära hoida tõsist haigust posttrombootilise sündroomi korral. Need leiud on kaasatud Saksa ravijuhenditesse.
BF: Millised praegused uurimisprojektid või uuringud uurivad tromboosi? Kas ravi või ennetamisega on seotud paljulubavaid uusi arenguid?
Dr Schimmelpfennig: Hiljuti ei ole tromboosi üldravi osas palju uusi avastusi tehtud. Enamiku patsientide jaoks on otsese suukaudse verevedeldaja kasutuselevõtt kergendus, sest nad saavad võtta fikseeritud annusega tabletti, selle asemel, et saada igapäevaseid süste või pidevalt oma verd kontrollida. Saksamaal jääb standardiks kaasnev järjepidev meditsiiniline kompressioonravi.
VenoTrain impuls on keerukamate veeniprobleemide jaoks mõeldud meditsiiniline kompressioonsukk.
VenoTrain impuls on varustatud tugeva kompressioonniidiga ja hingava mikrokiuga, ühendades kõrge efektiivsuse unikaalse kandmismugavusega. Sukk avaldab vajalikku terapeutilist survet isegi väga madala aktiivsustaseme juures. Saadaval on CCL 2 ja 3 kompressiooniklassides, olles ideaalselt sobiv flebotromboosi ja posttrombootilise sündroomi (PTS), arenenud kroonilise venoosse puudulikkuse, paranenud haavandite järelravi või varajase staadiumi lümfiturse raviks. VenoTrain impuls suka kootud kangas sisaldab üle 40 protsendi mikrokiudu. Siidpehmed kiud muudavad suka eriti siledaks ja paindlikuks, samuti väga lihtsasti hooldatavaks. Kangas olev kõrge mikrokiudude sisaldus tagab optimeeritud niiskuse ärajuhtimise omadused ja temperatuuri reguleerimise, mis muudab suka kandmise mugavaks nii külmal kui soojal päeval.
VenoTrain impuls põlvikutel, sukkadel ja eritöö sukkpükstel on Tervisekassa soodustus.